t Возможности чрезкожной эндоскопической трансфораминальной герниоэктомии при лечении больных с межпозвоночными грыжами на поясничном отделе позвоночника - Spine Surgery Armenia
Բաժիններ
Научная деятельность
Возможности чрезкожной эндоскопической трансфораминальной герниоэктомии при лечении больных с межпозвоночными грыжами на поясничном отделе позвоночника

Акопян А.П.,   Аджемян Г.Л.

    Отделение нейрохирургии,  Центральной военный клинический госпиталь. Ереван.

      Введение

 

    Дегенеративно-дистрофические поражения поясничного отдела позвоночника являются довольно распространенной патологией и встречаются  с частотой 130-230 случаев на 100.000 населения. Патология встречается в основном у лиц молодого и среднего возраста [3;4;6;8]. В большинстве случаев консервативное лечение позволяет достичь временного улучшения, но не выздоровления. Социально-экономическая значимость данной проблемы обусловлена длительной нетрудоспособностью (14-48 дней в году) больных с грыжами межпозвоночных дисков [3;8].

    Прогрессивное распространение патологии и неудовлетворительные результаты консервативного лечения способствовали широкому применению хирургического метода лечения [2;7]. К примеру в США в год проводятся более 300000 операций по поводу удаления грыж межпозвоночных дисков [9].  За последние десятилетия наряду с открытыми операциями начали применять минимально-инвазивные методы хирургии грыж межпозвоночных дисков. Предложены многочисленные малоинвазивные методы: медикаментозное сморщивание диска, лазерная абляция, эндоскопическая дискэктомия [5;110].    

      Несмотря на многочисленные исследования, эффективность малоинвазивных операций при межпозвоночных грыжах является дискутабельной особенно при секвестированных, мигрированных грыжах или же при локализации грыж на уровне L5-S1. 

     Целью нашего исследования являлась оценка возможностей и результатов перкутантной эндоскопической трансфораминальной герниоэктомии при межпозвоночных грыжах, локализованных на поясничном отделе позвоночника.

      Материал и метод

 

      Методом перкутантной эндоскопической трансфораминальной герниоэтомии нами были прооперированы 138 больных, находившихся на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении  Центрального военного  клиническоо  госпиталя в период с 2009 по 2012гг.

    Возраст больных колебался от 18 до 84 лет. Превалировали больные с грыжами межпозвоночных дисков на уровне L5-S1  79 (57,3%) случаев. Распределение больных в зависимости от возраста и уровня локализации грыжи показано в табл.1

    Оценка неврологической симптоматики в пред- и постоперационном периоде производилась по общепринятой методике. Наличие выраженного болевого синдрома было характерно для всех больных.

      У 27 (19,6%) пациентов болевой синдром не купировался наркотическими обезболивающими средствами, что являлось показанием для проведения операций в срочном порядке.

 

                                                                                           Таблица 1

Распределение больных в зависимости от уровня и возраста локализации грыжи

 

 

Уовень локализации 

межпозвоночной 

грыжи

Распределение больных в зависимости от возраста

до 40лет

40-60лет

старше 60 лет

L- L4

12

7

9

L- L5

9

14

8

L- S1

38

24

17

Итого:

59

45

34

Во всех наблюдениях наличие грыжи было подтверждено методом МРТ-исследования. Реконструкция МРТ-исследования позволяло отчетливо представить расположение, форму грыжи, что очень важно дла планирования операции. В наших наблюдениях у 28 (20,3%) больных были секвестированные грыжи, а в 57 (41,3%) случаях имело место краниальная или каудальная миграция грыжи.

       Методика операций 

        Операции проводились под эпидуральной анестезией, при этом уровень анестезии обеспечивал сенсорный блок при частичний сохранности моторной функции. Такой уровень обезболивания обеспечивает возможность безболезненного вмешательства, но при приближении инструмента к корешку больной чувствует боль иррадирующую по ходу нерва. Это является предупреждающим сигналом для хирурга, который изменяет угол направления вводимого инструмента.

       Операции проводятся под постоянным рентген (ЭОП) контролем. Предоперационно больные получают антибактериальную терапию.

     Во время операции положение больного – на противоположном от грыжи боку. В зависимости от уровня грыжи, хирургический доступ осуществляется отходя от средней линии на 10-14см. латерально. Так, для уровня L3-L4 доступ осуществляется отходя от средней линии на 10см., при операциях на уровне L4-L5   -12см, а при грыжах на уровне L5-S1 соответственно – 14см. Угол введения инструмента колеблется от 12 до 90 градусов в зависимости от анатомических особенностей пациента. Так, чем выше расположен гребень подвздошной кости, тем меньше угол по которому вводятся инструменты.

       Разрез мягких тканей не превышает 8-10мм. Под ЭОП контролем вводится игла (14G) и направляется к соответственному межпозвоночному уровню. После этого кончик иглы направляется краниально или каудально к краю грыжи – наиболее отдаленному от уровня межпозвоночного диска.

        Рентгеноскопия, проведенная в двух проекциях подтверждает правильное расположение иглы, после чего удаляется мандрен иглы и вводится металлический проводник. Игла удаляется и поочередно на проводник надеваются конусовидные дилататоры диаметром 4 и 6мм, тем самым образуя рабочий канал на всем протяжении мягких тканей, затем дилататоры удаляются,  на проводник надевается сверло диаметром 4мм и круговыми движениями формируется канал, проходящий через суставной отросток и межпозвоночное отверстие в эпидуральное пространство.

       Поочередно используя сверла различных размеров, сверчивается рабочий канал через суставной отросток диаметром в 9мм, после чего вставляется рабочая канюла и удаляется проводник. Кончик вставленной рабочей канюли находится в эпидуральном пространстве – над корешком и грыжей. После этого начинается второй этап операции – эндоскопическое удаление грыжи.

     Применяемый эндоскоп имеет угловое строение и встроенный рабочий канал диаметром в 3мм. Эндоскоп имеет также два порта для постоянной ирригации физ. раствором. Применяемая видеоэндотехника   позволяет достичь увеличения в 40 раз, что более чем достаточно для доскональной визуализации. При правильном расположении рабочей канюли  и эндоскопа визуализируется корешок и грыжа компримирующая его. Грыжа удаляется под постоянным эндоскопическим контролем с использованием дискэктомов диаметром 2, 2.5, 3мм.  (Рис.1а)

 

        а                                                                  б 

   Рис 1. Эндоскопическое удаление грыжи межпозвоночного диска

а) этап эндоскопически контролируемой герниэктомии

б) размер удаленной грыжи диска 

Грыжа удаляется методом кускования, что позволяет удалять грыжи больших размеров (Рис 1б). Адекватность удаления грыжи подтверждается эндоскопическим осмотром корешка на протяженности 1-1,5см. Длительность операций в среднем 30-60 минут.

      Правильное применение методики позволяет удалять секвестированные и мигрированные грыжи  (Рис. 2 и 3).

Рис. 2

 

 а                                                                     б

Рис. 2 Картина МРТ исследования, на которой видна секвестрированная грыжа размером 1.3 см

а) боковая проекция,

б) аксиальный срез

 

Рис. 3

 

   а                                                                        б 

Рис. 3 МРТ исследование больного через 2 месяца после операции

а) боковая проекция,

б) аксиальный срез

Больным разрешалось ходить спустя 8-10 часов после операции, выписка из стационара проводилась на следующие сутки.

          Результаты лечения

         Результаты лечения были оценены хорошими у 129 больных (93.5%). У этих больных отмечался регресс болевого синдрома и неврологической симптоматики сразу же после операции. Какой-либо дополнительной консервативной терапии этим больным не проводилось. В 6 (4.3%)  случаях результаты лечения были удовлетворительными-в постоперационном периоде они получали стационарное физиотерапевтическое лечение. В 2-ух (1,5%) случаях, в раннем постоперационном периоде в связи с рецидивом грыжи больным были произведены повторные операции. У одного пациента (0,7%) в постоперационном периоде развился спондилодисцит, в связи с чем больной получил длительный курс антибиотикотерапии.

      Заключение

       Перкутантная эндоскопическая трансфораминальная герниоэктомия является минимально- инвазивным и наряду с этим  эффективным методом лечения больных с грыжами межпозвоночных дисков локализованных на поясничным отделе позвоночника. По сравнению с другими минимально- инвазивными методами данная методика позволяет оперировать больных с грыжами локализованными на уровне L5 –S1 .

      Наличие секвестрированной или мигрированной грыжи не является противопоказанием для выбора метода перкутантной эндоскопической трансфораминальной герниоэктомии.

 

 

 

 

 

 

 

Список используемой литературы

  • Akbar A, Mahar A, Lumbar disc Prolapse: Management and outcome Analysis 96 Surgical treated Patients, J Pak Med Assoc. 2002 Feb; 52(2):62-5
  • Atlas SJ, et al. Long-term outcome of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10-year result from the Maine Lumbar Spine Study. Spine, 30(8): 927-935, 2005
  • Dillon CF, Hirsch R., The United States National Health and Nutrition Examination Survey and the epidemiology of ankylosing spondylitis, Am J Med Sci. 2011 Apr:341(4):281-3
  • Hoy D, Brook P, Blyth F, Buchbinder R, The epidemiology of low back pain, Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec:24(6)769-81
  • Javid MJ, Nordby El, Ford LT, Hejna WI, Whisler WW, Burton C et al. Safety and efficacy of chymopapain (chymodiactin) in herniated ‘nucleus pulposus with sciatica: results of a randomixed, double blind study. JAMA 1983; 249 (18): 2489—94.
  • Kelsey JL., Golden Al., Mundt D. J., Low back pain/prolapsed lumbar intervertebral disc, 1990 Aug:16(3):699-716
  • Kwon BK, Vaccaro AR, Grauer JN, Beiner J. Indications, techniques and outcomes of posterior surgery for chronic low back pain. Orthop Clin North Am.2003;34:297-308
  • Manchikanti L., Epidemiology of low back pain, Pain Physician. 2000 Apr:3(2):167-92
  • Mysliwiec LW, Choiewicki J, Winkelpleck MD, Eis GP, MSU classification for herniated lumbar discs on MRI: toward developing objective criteria for surgical selection, Eur Spine J. 2010 July;19(7): 1087-1093
  • Nomura KYoshida MKawai MOkada MNakao SI., A Novel Microendoscopically Assisted Approach for the Treatment of Recurrent Lumbar Disc Herniation: Transosseous Discectomy Surgery, J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2013 May 15