Ա.Պ. Հակոբյան, բ.գ.դ.

Երևան 2013

Հանդես՝ Մեդիցինսկի Վեստնիկ

Ներածություն

Ողնաշարի հեմանգիոմաները և մետասզաները (երկրորդային ուռուցքային ախտահարումները) հանդիպում են 14-18 դեպքում 100000 բնակչության շրջանակներում: Շատ հաճախ դժվարացած է լինում ուռուցքների նախնական ախտորոշումը, տարբերակումը բորբոքային բնույթի ախտահարումից: Նախքան հիվանդների բուժման սկիզբը` անհրաժեշտ է գաղափար ունենալ ուռուցքի հիստոլոգիական կառուցվածքի մասին: Ողնաշարի ուռուցքային ախտահարման վաղ հայտնաբերումը իրենից ներկայացնում է ակտուալ խնդիր, քանի որ մետաստազները հայտնաբերվում են 5-10%  ուռուցքով հիվանդների մոտ և վաղ հայտնաբերումն ու բուժումը զգալիորեն իջեցնում են այդ հիվանդների հաշմանդամության տոկոսը: Ճառագայթային հետզոտման մեթոդներով հաճախ դժվարացած է լինում ողնաշարի ուռուցքային և բորբոքային  ախտահարումների տարբերակումը: Իրականացնել բաց եղանակով վիրահատություն բիոպսիայի նպատակով տրամաբանական չէ` հաշվի առնելով վիրահատական ծավալը, հնարավոր ռիսկերը: Գրականության մեջ առկա են բավականին մեծ թվով աշխատություններ, որոնք նկարագրում են ԿՏ հսկողությամբ կատարված բիոպսիաները, սակայն մեծամասամբ նկարագրված են պունկցիոն մեթոդով իրականցվող բիոպսիաներ: Պունկցիոն մեթոդով կատարված բիոպսիաների դեպքում, հաշվի առնելով վերցված նյութի փոքր քանակը, բացառված չեն վրիպումներ կամ սխալներ:   Այսպիսով` անհրաժեշտություն է ծագում առաջարկել ողի մարմնի հեմանգիոմաների և մետաստազների այնպիսի բիոպսիայի ձև, որը հնարավոր լինի կատարել հեշտ, իրենից ներկայացնի մինիմալ ինվազիվ վիրահատություն և չպահանջի հիվանդների երկարատև հոսպիտալիզացում:

Նյութը և մեթոդը

Նյութը: ԿՏ հսկողությամբ ողնաշարի ուռուքների կապակցությամբ կատարվել էին բիոպսիաներ 18 հիվանդների մոտ: Բիոպսիաները իրականացվել են բիոպսիոն աքցաններով, որոնց ծայրակալերը թույլ են տալիս հեռացնել հյուսվածքը 3-4 մմ տրամագծով: 18 հիվանդներից 10-ը արական սեռի ներկայացուցիչներ էին, 8-ը` իգական: Հիվանդների տարիքը տատանվում էր 18-67 տարեկանի սահմաններում: Հիվանդների տարբերակումը ըստ տարիքի, սեռի և ախտահարման մակարդակի ցույց է տրված աղյուսակ 1-ում:

 Աղ. 1

ԿՏ հսկողությամբ բիոպսիայի ենթարկված հիվանդների տարանջատումը ըստ տարիքի, սեռի և ախտահարման մակարդակի

Մեթոդը: Հիվանդը նախավիրահատական շրջանում ստանում է հակաբակտերիալ թերապիա: Բիոպսիան կատարվում է ԿՏ հսկողության սենյակում, մինչև այդ կատարվում է ԿՏ սենյակի մանրէազերծում:

Հիվանդի դիրքը ԿՏ սեղանին փորի վրա է: Նախօրոք կատարվում է հիվանդի ողնաշարի հետաքրքրություն ներկայացնող հատվածի ԿՏ տոպոգրամա, որից հետո հետաքրքրություն ներկայացնող հատվածում միջփուշելունային գծից լատերալ անցնելով 5-7սմ դրվում է մետաղական նշան (0,2-0,5սմ մետաղի կտոր): Դրանից հետո կատարվում է ուռուցքով ախտահարված հատվածի ԿՏ հետազոտում: Կոմպյուտերային շերտավոր նկարահանումը կատարվում է 2 մմ քայլով, որից հետո ուռուցքային հատվածի մեջտեղով անցնող ԿՏ շերտի մակարդակին համապատասխան միացվում է լազերային ճառագայթը, որը հիվանդի մեջքի վրա երևում է կարմիր ճառագայթի տեսքով: Այդ ճառագայթի և նախօրոք դրված մետաղական նշանի հատման կետը այն կետն է, որից կատարվելու է հետագա մանիպուլացիան: Այդ կետը նշվում է մարկերով, որից հետո հեռացվում է մետաղական նշանը: Պահպանելով ասեպտիկայի և անտիսեպտիկայի բոլոր կանոնները` կատարվում է վիրահատական դաշտի 10x10սմ մշակում անտիսեպտիկ նյութերով, և այն շերտազատվում է ստերիլ սավաններով: Կատարվում է մաշկի ցավազրկում լիդոկայինի 1% 3մլ լուծույթով, որից հետո կրկին կատարվում է ԿՏ հետազոտում: Կատարելով ԿՏ հետազոտման տվյալների ռեկոնստրուկցիա` որոշվում է նախօրոք դրված մետաղական նշանի և լազերային ճառագայթի հատման կետից (որը արդեն նշված է մարկերով) ճանապարհը` երկարությունը և անկյունը դեպի ողնաշարի ուռուցքի առավել անվտանգ հատվածը` դուրալ պարկից հեռու:

Վերը նկարագրված գործողություննեից հետո ԿՏ սեղանին ամրացվում է նավիգացիոն համակարգը: Վերջինս բաղկացած է երեք հարթություններում զուգահեռ աշխատող մետաղական անկյունաչափերից: ԿՏ ռեկոնստրուկցիայով ստացված անկյունի աստիճանի համապատասխան անկյուն է տրվում նավիգացիոն համակարգի ծայրամասային անկյունաչափին, որից հետո նրա միջով 14G տրամագծով ասեղը մտցվում է մարկերով նշված տեղից, հաջորդաբար կատարելով փափուկ հյուսվածքների ցավազրկում լիդոկայինի 1%-անոց լուծույթով:

 Տես նկ. 1

Նկ. 1-ում պատկերված է նավիգացիոն համակարգի տեղադրումը, մաշկի ցավազրկումը:

Ասեղը մտցվում է փափուկ հյուսվածքների բոլոր շերտերով մինչև ողնաշարի ուռուցքի եզրը: Իսկ եթե ուռուցքը տեղակայված է ողի մարմնում կամ ողնաշարային խողողակի ներսում` ողի աղեղի տակ, ասեղի ծայրը հասցվում է մինչև ոսկոր, որից հետո ասեղի մեջ դրվում է մետաղական շյուղ, ասեղը հեռացվում է: Չհանելով շյուղը` նրա վրա հաջորդաբար հագցվում են 2 և 4 մմ տրամագծով դիլատատորներ, որոնք փեղեքում են փափուկ հյուսվածքները:

 Տես նկ. 2

Նկ. 2-ում պատկերված է դիլատատորի օգնությամբ ԿՏ հսկողության պայմաններում փափուկ հյուսվածքների փեղեքումը: 

 Նյութը և մեթոդը

 
Դրանից հետո դիլատատորները հեռացվում են և շյուղի վրայով մտցվում է 5 մմ տրամագծով մետաղական խողովակը, որի ծայրը ատամնավոր է, որը թույլ է տալիս պտտացնելով այն ծակել ոսկորը նախօրոք հաշվարկված խորությամբ: Ոսկորը ծակելուց հետո միանգամից զգացվում է դիմադրողականության բացակայություն, ինչը վկայում է ողնաշարի ուռուցքին հասնելու մասին: Ապա կատարվում է կրկնակի ԿՏ հետազոտություն և որոշվում է մետաղական խողովակի գտնվելու վայրը:

Տես. նկ. 3

 Նկ. 3 Մետաղական խողովակի տեղադրման փուլ.

ա. Մետաղական խողովակի տեսքը դրսից
բ. մաշկանց աշխատանքային խողովակի տեղադրում նորագոյացության մեջ (ԿՏ նկար)

Ելնելով անհրաժեշտությունից` մետաղական խողովակը կարելի է թեքել տարբեր ուղղություններով և խորասուզել դեպի ողնաշարի ուռուցքի առավել անվտանգ մասը` դուրալ պարկից հեռու: Այս գործողություններից հետո, օգտագործելով  բիոպսիայի համար նախատեսված աքցաններ, որոնց աշխատանքային երկարությունը 18սմ է, իսկ տրամագիծը` 3մմ, կատարվում է բիոպսիա: Վերցված բիոպտանտները ոչ մեծ չափերի են լինում` 2-3 մմ տրամագծով: Ուռուցքի տարբեր խորություններից վերցվում են 1-2 բիոպտանտներ, ինչը բավական է հիստոլոգիական հետազոտության համար:
Ստացված հիստոլոգիական հետազոտությունների տվյալները թույլ տվեցին մեզ հստակեցնել հետագա ողնաշարի վիրահատության ծավալը (տրանսպեդիկուլյար ֆիքսացիա թե վերտեբրոպլաստիկա), հնարավոր քիմիոթերապևտիկ բուժման անհրաժեշտությունը և ավելի ճշգրիտ պրոգնոզել հիվանդության ընթացքը: Դեպքերից և ոչ մեկում չեն նկատվել ինֆեկցիոն բարդություններ, դուրալ պարկի կամ նյարդարմատիկի վնասում, արյունահոսություն: Մեթոդի անվտանգության մասին է վկայում նաև գրականական տվյալները, համաձայն որոնց ԿՏ հսկողությամբ կատարվող բիոպսիաները համարվում են անվտանգ մեթոդ, և հնարավոր բարդությունները չեն գերազանցում 1%: Մենք գտնում ենք, որ ԿՏ հսկողությամբ իրականացվող բիոպսիաները ցուցված են ողնաշարի ուռուցքներով տառապող հիվանդներին, քանի որ ո՜չ ԿՏ, ո՜չ ՄՌՏ հետազոտությունը մի շարք դեպքերում հնարավորություն չեն տալիս լիարժեք կարծիք կազմել ուռուցքի հյուսվածքաբանական կազմի մասին, ինչը խիստ անհրաժեշտ է հետագա կոմպլեքսային` ճառագայթային, քիմիոթերաևտիկ և վիրահատական բուժումը կազմակերպելու համար:
 
Եզրակացություն
 ԿՏ հսկողությամբ կատարվող  բիոպսիաները  ցուցված են ինտրականալ, էքստրադուրալ դասավորվածության, ողնաշարի ուռուցքների դեպքում, երբ ճառագայթային հետազոտման մեթոդները հնարավորություն չեն տալիս կանխատեսելու նորագոյացության հիստոլոգիական կառուցվածքը: Ողնաշարի ուռուցքների ժամանակ կատարված ԿՏ հսկողությամբ բիոպսիաների արդյունքները հնարավորություն են տալիս որոշելու նախավիրահատական շրջանում ճառագայթային և քիմիոթերապևտիկ բուժուման անհրաժեշտությունը, ճշգրտելու հնարավոր վիրահատության ձևը և ծավալը: Բացի այդ ողնաշարի բորբոքային ախտահարումների (սպոնդիլոդիսցիտների¤ ժամանակ ԿՏ հսկողությամբ մաշկանց բիոպսիայի մեթոդով հնարավոր է կատարել մանրէաբանական ցանքս:
Վերցնելով բիոպտատ ախտահարված մասից և կատարելով ցանքս` հնարավոր է հայտնաբերել բորբոքում առաջացրած հարուցիչը ուստիև որոշել համապատասխան հակաբակտերիալ դեղորայքը: ԿՏ հսկողությամբ իրականացվող բիոպսիաները անվտանգ են, քանի որ գործողությունները կատարվում են շարունակական ԿՏ հսկողության պայմաններում, ինչը թույլ է տալիս բացառել կարծրենու կամ, նյարդարմատիկի վնասումը: